Apotheke am Bühl, Bad Kreuznach

REISEIMPFBERATUNG

CHECKLISTE

REISEIMPFFORMULAR

Reiseimpfformular

Sie planen eine Reise?

Dann ist es heutzutage wichtig, sich auch aus gesundheitlicher Sicht gut vorzubereiten. Viele Urlaubsländer besitzen Impfempfehlungen, um Ihre gesundheitlichen Risiken im Urlaub zu begrenzen.

Damit wir Ihren Impfcheck für Sie erstellen können, füllen Sie bitte das folgende Formular aus. Sie werden dann in Kürze von uns per E-Mail benachrichtigt.

Bitte beachten Sie, dass zum korrekten Versenden des Formulares die mit * gekennzeichneten Felder ausgefüllt werden müssen.

*Name:
*Vorname:
Straße:
PLZ:
Wohnort:
Telefon:
Fax:
*E-Mail:

Reiseziel:
Abreise:
Rückkehrdatum:
Körpergewicht:	kg (Wird benötigt, um die korrekte Malariaprophylaxe zu errechnen)
Ihr Alter:	Jahre (Kinder und Senioren benötigen teilweise andere Medikamente)

Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!
	UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
	Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
	Arzt, Pflegepersonal
	Lange ausgedehnte Sonnenbäder
	Tauchen
	Fliegen
	Drachenfliegen etc.

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig:
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?
	Darminfektionen
	chronische Erkrankungen
	Epileptiker/Neigung zu Krampfanfällen
	Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
	Erkrankungen des blutbildenden Systems
	Gerinnungsstörungen
	Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
	hirngeschädigte Kinder
	Hühnereiweißallergie
	Leberfunktionsstörungen
	Myastenia gravis
	Nieren- und Lebererkrankungen
	Nierenfunktionsstörungen
	Porphyrie
	Psoriasis
	psychische Störungen

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente ?
	Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
	Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
	Antikonzeptiva (Pille)
	Betablocker
	Chininpräparate
	Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
	Digoxin
	H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
	HIV-Medikation
	Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
	orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
	Antidepressiva

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informatioen:
Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen
	Reine Städte-oder Geschäftsreisen
	Luxusreise -Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard
	Pauschalreise / Niedrigerer Hotelstandard
	Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
	Intensiver Kontakt mit Einheimischen

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor ? ja nein

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?
	Choleraimpfung
	Diphtherieimpfung
	FSME-Impfung
	Gelbfieberimpfung
	Hepatitis A-Impfung
	Hepatitis B-Impfung
	Japanische Enzephalitis-Impfung
	Meningokokken-Meningitis-Impfung
	Poliomyelitis-Impfung (parenteral)
	Tetanusimpfung
	Tollwutimpfung
	Typhus-Impfung (parenteral)
	Grippe-Impfung
	Masern, Mumps, Röteln-Impfung

Wenn Sie alle Fragen, soweit möglich beantwortet haben, klicken Sie auf Abschicken, um uns das Formular zu senden. Wir werden dann baldmöglichst per E-Mail antworten.

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Inh.: Wolfgang Zahn |

Bühler Weg 4 |

55543 Bad Kreuznach |

Tel.: 0671 - 6 99 66 |

Fax: 0671 - 6 99 67 |

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